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Le remboursement des soins d'orthodontiste

Les soins orthodontiques ont avant tout pour but de corriger les malpositions des dents, qui peuvent être à l’origine de pathologies plus graves, telles que : déchaussement des dents, problèmes d’élocution, difficultés de mastication, bruxisme, pouvant conduire à une perte des dents.

Bien que les frais engendrés par le coût de ces soins ne soient pas pris en charge par la Sécurité sociale au-delà de 16 ans, un nombre important d’adultes a cependant recours à des traitements d’orthodontie . Le choix de la complémentaire santé devient alors stratégique, dans le but d’obtenir des remboursements partiels ou totaux, et ainsi diminuer voire rendre nul le « reste à charge ».

Il ne faut pas hésiter à prendre conseil auprès de votre cabinet d’orthodontie.

Prise en charge d’un appareil dentaire

Les tarifs des soins orthodontiques sont libres, contrairement à ceux des soins dentaires effectués par un dentiste.

L’Assurance Maladie les prend en charge si les traitements sont commencés avant le 16ème anniversaire de l’enfant et sous réserve d’obtenir en amont l’accord préalable signé par votre caisse d’Assurance Maladie.

De façon exceptionnelle, elle peut effectuer une prise en charge pour les patients de 16 ans et plus, qui peuvent bénéficier d’un semestre de traitement (non renouvelable), avant une opération chirurgicale des maxillaires.

La demande d’entente préalable

Une fois que votre orthodontiste aura complété la demande d’entente préalable, vous devrez l’adresser à votre caisse d’Assurance Maladie.

Si elle refuse les soins, elle doit vous adresser, sous 15 jours, un courrier qui précise les motifs du refus administratif ou médical.
Passés ces 15 jours, une non-réponse de sa part vaut pour une acceptation tacite.

Bon à savoir : cet accord est valable 6 mois, veillez bien à démarrer les soins dans le laps de temps qui suit l’accord ; passés ces 6 mois, les frais ne seront plus pris en charge.

Calcul du remboursement d’orthodontie

Dès que vous aurez obtenu une réponse positive de la Sécurité sociale, vous pourrez prétendre aux prises en charge suivantes :

  • La consultation initiale, qui permet de déterminer la nécessité d’un soin, est facturée 23 €. Elle est remboursée à hauteur de 70 %, soit 16,10 € ;
  • Les examens complémentaires au diagnostic (radiographies, moulages, etc…) sont remboursés par rapport au tarif de base de 43 €, à hauteur de 70 %, soit 30,10 € ;
  • Chaque semestre de traitement est remboursé à hauteur de 100 % d’un tarif de base de 193,50 € (dans la limite maximum de 6 semestres) ;
  • Les consultations de suivi (deux par semestre au maximum) permettent à l’orthodontiste de s’assurer que le traitement est adapté. Elles sont remboursées à 70 % de 10,75 €, soit 7,53 € ;
  • La 1ère année de contention est prise en charge par rapport à un tarif de base de 161,25 €, à hauteur de 100 % ;
  • La 2ème année de contention est prise en charge par rapport à un tarif de base de 107,50 €, à hauteur de 70 %, soit un montant de 75,25 €.

Prise en charge pour l’enfant

Chaque appareil dentaire prescrit par votre orthodontiste possède un coût de traitement différent. Comptez en moyenne 800 à 1000€ selon que les bagues sont en métal, ou sont des bagues transparentes.

À titre d’exemple, voici comment calculer pour votre enfant de moins de 16 ans la prise en charge de la Sécurité Sociale : si l’orthodontiste lui prescrit 4 semestres de soins et qu’il fournit un devis indiquant un cout de 900 € par semestre, votre remboursement sera de :

193,50 € × 4 semestres = 774€

Le coût total du traitement étant de 800€ × 5 = 4000 €, votre reste à charge sera, avant participation de votre mutuelle complémentaire, de 4000 – 774 = 3226 €.

Attention : les coûts de la visite initiale, la contention et la surveillance ne sont pas compris dans cet exemple.

Prise en charge pour l’adulte

Pour vous permettre de calculer votre prise en charge Sécurité Sociale + Mutuelle, récupérez auprès de votre Mutuelle le tableau de vos garanties. Le cas qui nous intéresse ici est l’orthodontie « refusée ».

Repérez le pourcentage dont vous bénéficiez :

Exemple 1 : « 300 % en plus de la base S.S. »

Reste à charge = honoraires orthodontiste – (prise en charge sécu + mutuelle)
Reste à charge semestre = honoraires semestre – (193,50 + 3,00 × 193,50)
Reste à charge semestre = honoraires semestre – 774 €

Exemple 2 : « 300 % (y compris la part du régime obligatoire) »

Prise en charge sécu = 1,00 × 193,50 € = 193, 50 € / semestre.
Prise en charge mutuelle = 2,00 × 193,50 € = 387 € / semestre.

Pour savoir ce qu’il vous restera à charge :

Reste à charge = honoraires – (Prise en charge sécu + mutuelle)
Reste à charge = honoraires – (193,50 € + 387 €) =
Reste à charge = honoraires semestre – 580,50 €

 

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